Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование: диагностика лимфопролиферативных заболеваний (биоматериал, фиксированный в парафиновом блоке) (Immunohistochemical diagnosis of lymphoproliferative diseases (

Метод определенияГистологическое исследование биоптата согласно гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с окрашиванием гематоксилином-эозином. ИГХ-исследование с применением спектра антител (до пяти антител) (пероксидазный и авидин-биотиновый методы).

Исследуемый материалСмотрите в описании

Комплексное исследование биоптатов при лимфопролиферативных заболеваниях, включающее морфологическое описание и оценку экспрессии спектра опухолевых маркеров, для определения тактики лечения и прогноза.

Лимфомы относят к заболеваниям кроветворной ткани – гемобластозам, среди которых выделяют лейкозы и гематосаркомы. Для лимфом характерно развитие очаговых опухолевых разрастаний из элементов кроветворной ткани без поражения костного мозга (лимфатического узла) на ранних стадиях. Этиология лимфом окончательно не установлена. Риск развития неходжкинских лимфом ассоциируется с инфекционными агентами (вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом типа I), факторами внешней среды (ионизирующим излучением, пестицидами), первичным и вторичным (ятрогенным) иммунодефицитом, аутоиммунными заболеваниями. 

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний (2013), диагноз устанавливают на основании морфологического исследования биопсийного или операционного материала с помощью гистологических и иммуногистохимических методов. Морфологическое исследование должно выполняться патологом-экспертом и соответствовать критериям текущей классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Объем иммуногистохимического исследования определяет врач-патологоанатом при гистологическом изучении биоптата. В отдельных случаях проводятся молекулярно-биологическое и генетическое исследования. Цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфоузла или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом. 

Пункционная биопсия или трепанобиопсия опухоли с диагностической целью могут быть выполнены только в исключительных случаях при необходимости немедленного лечения. 

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся лимфом с учетом классификации ВОЗ (2008) и российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний (2013). 

1. Лимфома Ходжкина 

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,1 случая на 100 тысяч населения в год. Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России преобладают женщины. Критерии диагноза: все варианты классической ЛХ характеризуются единым иммунофенотипом: CD30+, CD15+, PAX-5+. В опухолевых клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER). 

2. Фолликулярная лимфома 

Фолликулярная лимфома (ФЛ) занимает второе место по частоте всех злокачественных лимфопролиферативных заболеваний взрослых. Этот показатель значительно варьирует в разных географических регионах, зависит от этнической и расовой принадлежности больных. Медиана возраста пациентов составляет 60 лет, соотношение мужчин и женщин приблизительно 1:1,7. Иммунофенотип: В-клеточная лимфома с иммунофенотипом CD20+, CD10+/-, BCL-2+, BCL-6+, CD3-, CD5-, CD23+/-, CD43-, сyclin D1-. В редких случаях ФЛ может быть BCL-2-негативная. В таком случае рекомендовано цитогенетическое исследование для выявления t(14;18) или реаранжировки BCL-2. Пролиферативный индекс обычно не превышает 20%, Ki-67 > 30% ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. 

3. Лимфома маргинальной зоны 

Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) представляют собой группу злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов, которые в норме встречаются в маргинальной зоне в фолликулах лимфатических узлов (ЛУ), селезенки и лимфатических тканей. Выделяют три типа ЛМЗ:  

• нодальную лимфому; 
• экстранодальную MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue – мукозоассоциированную) лимфому;
• лимфому селезенки. 

Наиболее часто при экстранодальных MALT-лимфомах поражается желудочно-кишечный тракт (около 50% случаев). Среди органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на долю MALT-лимфомы желудка приходится до 80% случаев. Существует доказанная связь между инфицированностью Helicobacter pylori и MALT-лимфомой желудка, Borrelia burgdorferi и ЛМЗ кожи, Chlamydophila psittaci и ЛМЗ орбиты, Campylobacter jejuni и IPSID (Immunoproliferative Small Intestine Disease – иммунопролиферативным заболеванием тонкой кишки), вирусом гепатита С и ЛМЗ селезенки и негастральными MALT-лимфомами. Иммунофенотип: иммунофенотип нодальных и экстранодальных В-клеточных лимфом из клеток маргинальной зоны идентичен: CD20+, CD5-, CD10-, CD23-, BCL-2+/-, BCL-6-, MUM 1+. В сложных случаях при преобладании диффузного роста рекомендуется дополнительное исследование экспрессии CD38(-) и CD44(+). 

4. Диффузная крупноклеточная 

В-клеточная лимфома Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ДВКЛ) является наиболее распространенным вариантом лимфом взрослых (30% от всех неходжкинских лимфом). Заболеваемость составляет 4-5 случаев на 100 тысяч населения в год. Риск развития болезни увеличивается с возрастом (медиана заболеваемости – 63 года). Мужчины и женщины болеют почти с равной частотой. Иммунофенотип: экспрессия пан-В-клеточных антигенов CD20+, CD79a+, PAX 5+, CD45+, CD3-. ДВКЛ, как правило, характеризуется высокой митотической и пролиферативной активностью. Ki-67 экспрессируется в широком диапазоне: от 40 до 90%, в отдельных наблюдениях превышает 90%. При наличии технической возможности в алгоритм диагностики может включаться генетическое исследование с определением наличия перестройки генов MYC (до 10% случаев), BCL-6 (до 30% случаев), t(14;18)(q32;q21). 

5. Лимфома из клеток мантии 

Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) составляет около 6% от числа лимфатических опухолей. Болеют преимущественно пожилые мужчины (медиана заболеваемости – 65-75 лет, соотношение мужчин и женщин – 3:1). Опухоль клинически и морфологически гетерогенна, в большинстве случаев (70-80%) в дебюте выявляется генерализованное поражение ЛУ, селезенки и экстранодальных областей. Это агрессивная лимфома, при которой общая выживаемость больных составляет 3-5 лет. Заболевание характеризуется коротким временем до прогрессирования, первый рецидив обычно химиорезистентен. Иммунофенотип: CD20+, CD5+/CD43+, сyclin D1+, BCL-2+, CD3-, CD23- (редкие случаи ЛКМ могут экспрессировать CD10, CD23, BCL-6). Индекс пролиферации менее 30%, как правило, ассоциируется с благоприятным течением заболевания, при бластоидном варианте он может достигать 80-90%. В сложных диагностических случаях целесообразно выполнение цитогенетического/FISH-исследования для выявления t(11;14). В редких случаях при типичной клинической и иммуноморфологической картине отсутствуют t(11;14)(q13;q32) и гиперэкспрессия сyclin D1, имеется гиперэкспрессия cyclin D2 или cyclin D3. В случаях cyclin D1-негативных лимфом из клеток мантии можно дополнительно использовать антитела к p27. 

6. Нодальные Т-клеточные лимфомы 

Редкая группа заболеваний, которая характеризуется патобиологической гетерогенностью и составляет около 15% от всех лимфом. Вне зависимости от особенностей своего развития и течения, за редким исключением, это агрессивные лимфомы с плохим прогнозом. Наиболее распространенные формы: - периферическая Т-клеточная лимфома. Иммунофенотип: CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8+, с признаками аберрантности иммунофенотипа (утратой некоторых из них), часть клеток может экспрессировать CD30. - ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. Иммунофенотип: опухолевые клетки экспрессируют пан-Т-клеточные маркеры, CD4+ преобладают над CD8+. Возможна утрата какого-либо из пан-Т-клеточных антигенов как проявление аберрантного фенотипа. Вариабельное количество опухолевых Т-клеток экспрессирует CD10, BCL6. Наиболее специфичным, но менее чувствительным маркером для данного варианта лимфомы является наличие антител к CXCL13. - анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ). Иммунофенотип: ключевым иммунофенотипическим признаком является экспрессия CD30 и полиморфная/анаплазированная морфология. Опухолевые клетки имеют аберрантный фенотип с утратой некоторых Т-клеточных антигенов. В части случаев не удается доказать Т-клеточный иммунофенотип (так называемые 0-клеточные АККЛ). Часто обнаруживается экспрессия цитотоксических молекул (TIA-1, granzyme В, perforin). Экспрессия CD45 и EMA вариабельна. 

7. Хронический лимфолейкоз 

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид лейкозов у взрослых. Частота его в европейских странах составляет 4:100 тысяч населения в год и непосредственно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет она составляет более 30:100 тысяч человек в год. Медиана возраста на момент установления диагноза в европейских странах – 69 лет. В России ХЛЛ выявляется реже и медиана возраста на момент установления диагноза меньше, соразмерно меньшей продолжительности жизни россиян. Иммунофенотип: ХЛЛ характеризуется гетерогенной экспрессией CD20, коэкспрессией CD5, CD23, CD43.

Материал для исследования: биоптат опухоли, фиксированный в парафиновом блоке .